domingo, 27 de fevereiro de 2011

Planos de saúde que não estão cumprindo determinações da Liminar serão multados em R$ 5 mil

Os defensores públicos que integram os Núcleos de Defesa do Consumidor e de Articulação com os Movimentos de Bairros realizaram no último dia 22, juntamente com os oficiais de justiça Meire Léa e Cleriston Alves de Oliveira, designados pela juíza da 21ª Vara Cível da Comarca de Aracaju, Cláudia do Espírito Santo, uma inspeção nos hospitais Primavera, Renascença, São Lucas, Unimed e Pimpolho.
Eles concluíram que a maioria dos planos não estão cumprindo o que determina a Liminar expedida no último dia 17 de Dezembro pela juíza da 21ª Vara Cível, conforme Ação Civil Pública movida pela Defensoria Pública do Estado que visa o cumprimento total dos serviços de urgência, emergência e UTI Pediátrica, conforme preconizado nos contratos firmados entre as operadoras e os seus segurados.
Umas das determinações é a disponibilização de um médico pediatra durante 24 horas nesses hospitais. “Verificamos que alguns planos de saúde não estão cumprindo a decisão judicial, que determina que eles devem, entre outros pontos, disponibilizar em horário integral, nos hospitais credenciados, médico para avaliar a situação da crianças e adolescentes que procuram atendimento”, afirmou a diretora do Núcleo do Consumidor, defensora pública Elizabete Luduvice.
Segundo o defensor público Alfredo Nikolaus, membro do Núcleo de Articulação com os Movimentos de Bairros, os hospitais que não dispõem de atendimento pediátrico de urgência e emergência têm que possuir um médico disponibilizado pelas operadoras de saúde para fazer a triagem e avaliar a necessidade de encaminhamento para outros estabelecimentos disponíveis.
“É possível identificar a real situação sobre o atendimento e quais os planos que estão cumprindo a decisão judicial oriunda de uma antecipação de tutela que determinou essa obrigação”, disse o defensor público Eduardo Cação.
Ainda, segundo a defensora pública Elizabete Luduvice, os oficiais de justiça farão um relatório que certificará o não cumprimento das determinações e encaminhará a juíza da 21ª Vara Cível da Comarca de Aracaju. “Os defensores públicos esperam que a juíza aplique a multa diária no valor de R$ 5 mil nos planos que não estão cumprindo as determinações da Liminar da Ação Civil Pública. Por enquanto, iremos aguardar o desfecho da decisão judicial”, espera Elizabete Luduvice.
Os planos de saúde que foram acionados na Ação Civil Pública são Bradesco Saúde, Cassi, Golden Cross, Medial Saúde, Plamed e Unimed. 
Fonte: Ascom DPE

quarta-feira, 23 de fevereiro de 2011

Justiça manda plano pagar prótese excluída de contrato

São Paulo - Uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deve ter impacto direto nas operadoras de planos de saúde. A 4ª Turma determinou que a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico pague as próteses de um paciente, mesmo que o contrato tenha previsão expressa de que o plano não cobre o fornecimento do material. O entendimento, que deve ser seguido em casos semelhantes, foi de que a seguradora não pode alegar cláusula limitativa se um procedimento está ligado a uma prestação contratada.

Os ministros, no entanto, consideraram válida e legítima a cláusula que limita o fornecimento das próteses de platina, pois a amplitude do serviço depende da contraprestação financeira que o beneficiário paga. Mas, as limitações presentes na contratação menos ampla não podem impedir o cumprimento de procedimentos contratados - no caso, a cirurgia, feita após decisão liminar.

Para o advogado Diogo Machado de Melo, conselheiro da Diretoria de Comunicação do Instituto dos Advogados de São Paulo (Iasp), o STJ confirmou a tendência de tratar os seguros como contratos "existenciais", em que a dignidade da pessoa humana fala mais alto do que o pactuado entre as partes.

Mas ele adverte que se o conceito de tratamento proporcionalmente interligado à prestação contratada for ampliado em demasia há o sério risco de ocorrer um forte desequilíbrio econômico financeiro do contrato. "Isso vai forçar um repasse dos custos aos demais segurados, dado o aumento dos riscos reconhecido pela jurisprudência", afirma.

Felipe Hannickel Souza, especialista em Direito Securitário e Regulatório em Saúde do Salusse Marangoni Advogados, afirma que é questionável a postura de alguns juízes em desconsiderar cláusulas contratuais válidas de exclusão de cobertura sob o argumento de que poderão acarretar prejuízos aos beneficiários.

"A composição dos preços dos planos de saúde leva em consideração as diretrizes impostas pela agência reguladora. A eventual interferência do Judiciário nesta relação poderá impactar direta e negativamente no equilíbrio financeiro dos contratos", afirma. Ele lembra que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autoriza a exclusão de medicamentos e produtos importados não nacionalizados. "A análise ser efetuada caso a caso", diz.

No caso analisado pelo STJ, comandado pelo ministro Ari Pargendler, decisão de primeira instância tinha mandado a Unimed pagar a prótese. Em segunda instância, porém, a empresa reverteu a sentença, e repassou o ônus para o segurado. O contrato foi assinado antes da vigência da Lei 9.656/1998 (Lei dos planos de saúde).

O relator do caso no STJ, ministro Luis Felipe Salomão, entendeu que o fornecimento da prótese era essencial para o sucesso do procedimento coberto pelo plano de saúde. "A jurisprudência do STJ é uníssona em repudiar a recusa de fornecimento de instrumental cirúrgico ou fisioterápico, quando este se encontrar proporcionalmente interligado à prestação contratada", afirmou o relator.

Para o ministro, eventuais limitações contidas no contrato não podem implicar a inoperância de outras coberturas. "As limitações contratuais decorrentes de uma contratação menos ampla, o que é, em princípio, legítimo, não podem obstar o adimplemento, por parte do plano de saúde, de outras prestações contratadas".

O relator ressaltou que essa recusa fere o Código de Defesa do Consumidor e a exigência do comportamento pautado pela boa-fé objetiva. Eduardo Arruda Alvim, do Arruda Alvim & Thereza Alvim Advocacia, afirma que é válida a limitação à prestação de certos serviços se o segurado vier a contratar um plano com menor cobertura. "Contudo, no caso julgado pelo STJ, existe uma peculiaridade que não deve ser desconsiderada.

O fornecimento da prótese constituía o meio para se chegar ao fim, que era justamente o procedimento cirúrgico", diz.

Daniel Willian Granado, do mesmo escritório, afirma existir uma tendência nas decisões dos tribunais em permitir sempre o fornecimento de todos os meios para se chegar à intervenção coberta pelos planos de saúde, ainda que esses meios não estejam previstos no contrato. A recusa ao fornecimento desses meios, violaria o artigo 51, inciso IV, do Código do Consumidor.

O advogado José Luiz Toro, do Toro & Advogados Associados, lembra que as cláusulas limitativas dos contratos firmados antes da Lei 9.656/98 são válidas se redigidas de forma clara. "A própria lei permite que os consumidores com contratos anteriores procedem a adaptação de seus contratos às coberturas previstas".

Para Adriana da Cunha Leocádio, a qualidade de vida é uma noção eminentemente humana, que tem sido aproximada ao grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e à própria estética existencial. Pressupõe a capacidade de efetuar uma síntese cultural de todos os elementos que determinada sociedade considera seu padrão de conforto e bem-estar.

“É preciso desmistificar o sentido da atitude de ingressar com uma ação na área da saúde, o medo que as pessoas têm de ficar por anos lutando na justiça”. Na Área da Saúde os processos são rápidos e de total eficácia se forem bem conduzidos por um Advogado especialista na área. Não podemos esquecer que o principio básico é a VIDA.
O exercício dos direitos não cura, mas pode aliviar!
Fonte: Jornal DCI

segunda-feira, 14 de fevereiro de 2011

Cirurgia para retirar excesso de pele faz parte do tratamento da obesidade e deve ser paga pelo plano de saúde

* Por Armênio Clóvis Jouvin Neto

De acordo com os mais recentes estudos a população obesa vem crescendo em demasia, atingindo inclusive crianças e adolescentes. Diversos fatores podem ser apontados como desencadeantes do problema como, por exemplo, fatores genéticos, sedentarismo, má educação alimentar, entre outros.

Em decorrência da obesidade frequentemente surgem complicações de saúde e ainda  dificuldades da vida em sociedade, pois a maioria dos lugares não está preparado para atender devidamente as necessidades dessas pessoas. Como exemplo lembramos que ainda não existem lugares adequados nos ônibus, passagens mais largas nos transportes coletivos, banheiros adaptados etc.

Além dos problemas relatados muitas pessoas ainda são alvo de preconceitos, rejeições e, até mesmo, falta de oportunidade de trabalho, em razão da sua compleição física. E as dificuldades não acabam por aí. Na maior parte das vezes quem sofre com o problema não tem o apoio do seu plano de saúde, que nega a cobertura para variados procedimentos e tratamentos, com base em cláusulas abusivas, limitadoras de direitos, frustrando as suas legítimas expectativas.

Assim, com o objetivo de resolver os problemas suportados pelos consumidores, foram editadas as Leis 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor) e 9.656/98 (que cuida dos planos privados de assistência à saúde). A primeira delas considerada um marco na legislação brasileira, por ter conferido direitos à parte mais fraca da relação jurídica.

Entretanto, em que pese as disposições legislativas, as operadoras de planos de saúde continuam desrespeitando as determinações legais, sendo pelo décimo ano consecutivo o setor responsável pelo maior número de reclamações registrados pelo IDEC (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor).

Com efeito, como a simples existência das leis não é capaz de coibir a abusividade na atuação das operadoras de planos de saúde, muitas vezes o judiciário é chamado a resolver os conflitos resultantes das relações entre consumidores e fornecedores desses serviços.

Há poucos dias foi veiculada no sistema de notícias do Superior Tribunal de Justiça uma decisão que pode beneficiar diversos segurados de planos de saúde portadores de obesidade mórbida. Foi o julgamento do REsp 1136475, no qual o Tribunal da Cidadania reconheceu a obrigação de uma operadora de plano de saúde em custear integralmente a realização de cirurgia plástica para a retirada do excesso de pele decorrente de cirurgia bariátrica (redução de estômago), sob o fundamento de que o referido procedimento faz parte do tratamento da obesidade mórbida.

O caso se referia a uma paciente segurada que realizou cirurgia de redução de estômago, fazendo com que perdesse cerca de 90 quilos, e que em conseqüência da operação houve a necessidade de remoção do excesso de pele no avental abdominal, mamas e braços.

Todavia, a seguradora não autorizou o procedimento, fundamentando a negativa em limitação contratual, pois alegava que a cirurgia para a retirada do excesso de tecido epitelial seria considerada como reparadora estética, portanto excluída pelo contrato e pela legislação.

Felizmente, na visão dos julgadores, esta cirurgia não pode ser classificada como mero tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética (procedimentos estes excluídos pelo art. 10, IV da Lei 9.656/98). Com isso, o ministro relator do caso entendeu que: “É ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida”. Reconhecendo ainda que “está comprovado que as cirurgias de remoção de excesso de pele consistem no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a correr nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que, inequivocamente, afasta a tese defendida pela recorrente de que tais cirurgias possuem finalidade estética.” 



Por essas razões, entendeu o Tribunal que “estando o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde contratado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura desta patologia: o principal - cirurgia bariátrica ou outra que se fizer pertinente – e os conseqüentes – cirurgias destinadas à retirada de excesso de tecido epitelial.” 

São decisões como estas que se esperam dos órgãos responsáveis pela guarda da legislação, tendo em vista que é dever do Estado a prestação da jurisdição, não podendo se omitir quando houver lesão ou perigo de lesão ao direito, conforme dispõe o art. 5°, XXXV da Constituição Federal.

Essa é mais uma decisão digna de aplausos, que fortalece a imagem do judiciário, restaurando a confiança do jurisdicionado e fazendo com que procure guarida no aplicador do direito.

Essa confiança, aliada à facilitação do acesso ao judiciário como, por exemplo, nos casos dos juizados especiais cíveis (implementados pela Lei 9.099/95) e a gratuidade de justiça (com a isenção de custas dos procedimentos – Lei 1.060/50), simplificam o acesso à tutela jurisdicional. Tal facilitação ainda pode ter como coadjuvante a antecipação dos efeitos da tutela, em casos de urgência (art. 273 do Código de Processo Civil), que diminuem sobremaneira o tempo de espera de uma decisão do órgão judicial. Por exemplo, uma demanda que levaria mais de um ano para receber uma decisão definitiva de mérito, ou seja, para dar uma resposta ao problema trazido, poderá receber um provimento - de caráter provisório e satisfativo – já nos primeiros dias da propositura da ação pertinente.

Por essas razões, é importante que o consumidor que se sentir lesado procure auxílio junto ao poder judiciário, pois somente assim terão assegurados os direitos conferidos por lei, e que são desrespeitados cotidianamente por empresas de grande poder econômico. 

domingo, 13 de fevereiro de 2011

Convênios limitam total de cirurgias, diz médico

A política adotada pelos planos de saúde em relação à liberação de tratamentos, especialmente as cirurgias, prejudica não só o paciente, mas os próprios médicos.
Os profissionais afirmam que enfrentam dificuldades para trabalhar. De acordo com um cirurgião ouvido pela reportagem, há convênios que estabelecem limite de guias por mês.
"A Unimed, por exemplo, só permite que eu faça duas cirurgias de coluna ou de cabeça por mês", afirma o cirurgião, que pediu para não ser identificado.
Unimed afirma que não restringe procedimentos
A Unimed nega que limite o total de cirurgias por especialista a duas por mês. "Essa regra não existe. O médico da Unimed Paulistana tem total liberdade e autonomia para solicitar os procedimentos cirúrgicos e exames. Não há nenhum tipo de restrição", afirma a operadora, que funciona como cooperativa. Segundo a assessoria de imprensa do convênio, por mês são liberadas mais de 5.500 autorizações de cirurgias eletivas e de urgência. Ao todo, são 1,6 milhão de clientes.
Sobre a espera por cirurgias na coluna ou na cabeça, o plano de saúde diz que não há tempo determinado para a realização dos procedimentos.
"O que existe é a avaliação do paciente, verificando, por exemplo, se ele já realizou tratamentos como fisioterapia, acupuntura ou para a perda de peso. Caso não tenham surtido efeito, é autorizada a cirurgia de coluna, que, como sabem, oferece riscos cirúrgicos, sendo considerada de alta complexidade", afirma o convênio.
Paciente de convênio tem tratamento de SUS
Pacientes de planos de saúde populares enfrentam hoje uma dificuldade semelhante à encontrada por usuários do SUS (Sistema Único de Saúde) para marcar consultas com especialistas, agendar exames e se submeter a procedimentos cirúrgicos em São Paulo. A espera chega a durar meses.
A principal explicação para a queda de qualidade do sistema privado de saúde está no aumento da renda, que fez os convênios ganharem clientes, mas não aumentarem as redes credenciadas. O gargalo está na classe C, cuja metade já faz uso de convênios.
Nos últimos dez anos, o número de brasileiros com plano de saúde cresceu 45%. A estimativa é que metade dos paulistas já participem desse mercado, seja com pacotes individuais, familiares ou empresariais. O pesquisador Renato Meirelles, sócio-diretor do instituto Data Popular, aponta que os mais pobres priorizam a saúde quando sobra dinheiro. "O objetivo é só um: fugir da fila do SUS", diz.
Em primeiro lugar gostaria de tecer parabéns a jornalista Adriana Ferraz, do Jornal Agora por essa bela matéria. É impressionante o que vem ocorrendo cada vez mais com conveniados de Planos de Saúde. Sou membro da ONG Portal Saúde e basta visitar a pagina inicial do site e verá uma pequena pesquisa quantitativa que aborda uma similaridade com esse tema e observar os dados. Mesmo tendo uma base de amostra pequena os números refletem o conteúdo dessa matéria.
O interessante é observar que para tudo a escolha do tratamento é do médico e não das operadoras. “Uma decisão inédita do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu que os clientes de planos de saúde têm direito de se submeterem a tratamentos indicados pelos médicos e não apenas os cobertos pelos planos de saúde.”
Segundo os ministros, o médico e não o plano de saúde é o responsável por indicar a terapia pela qual o paciente deve passar. Em tese, a seguradora poderá recorrer ao Supremo Tribunal Federal (STF) argumentando suposta violação a artigos da Constituição.
Evidente que o médico deve ser o supremo maior na determinação do tratamento a ser dado ao paciente. Por vezes, os médicos ficam buscando tratamentos alternativos porque sabem que o paciente não terá como acarar com as despesas em exames, fármacos e outros.

Infelizmente a única e melhor alternativa para os clientes que sofrem na mão dos Planos de Saúde saibam que a melhor ferramenta é usar a Justiça. É importante que tanto os médicos quanto os pacientes tenha acesso aos Direitos dos Pacientes e compreendam que a Justiça na área da saúde é completamente diferente de tudo que ouvimos falar diariamente nos jornais. A justiça na área da saúde é rápida, não podemos esquecer que estamos falando de VIDA e aqui vale a premissa máxima de que sempre é melhor ser preventivo do que reativo. É interessante informar que para esses processos podem ser realizado sem nenhum custo para o paciente que pode recorrer a Defensoria Pública, Juizado Especial Cível, ONGs, Núcleos Jurídicos de Universidades.

quarta-feira, 9 de fevereiro de 2011

O INTERESSE DO CONSUMIDOR PREVALECE SOBRE O DO PLANO DE SAÚDE.

Segundo dados fornecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde), hoje 50 milhões de pessoas utilizam os serviços prestados pelos planos e seguros saúde, este número elevado representa o pavor das pessoas perante o precário sistema de saúde público que é enfrentado em nosso país.
Porém, o que presenciamos ao longo dos tempos, é que os planos e seguros de saúde ao invés de assegurarem a tranqüilidade buscada pelos consumidores no inicio da contratação, vem causando sérios desconfortos aos seus usuários, que em diversos momentos, observam os seus direitos de consumidores serem violados por cláusulas contratuais abusivas.
Hoje, com o grande número de usuários de planos e seguros de saúde, o setor de assistência privada a saúde, vem apresentando um número exorbitante de reclamações e demandas judiciais, que dentre elas podemos citar como assuntos principais, os reajustes abusivos nas mensalidades dos usuários, exclusões contratuais ilegais, prazos de carência em situações de emergência e por fim a mais preocupante, as negativas de fornecimento de guias para exames e internações e cirurgias.
Ocorre, que felizmente os citados abusos cometidos pelos planos de saúde, tem sido devidamente sanados através das mais diversas demandas judiciais, que ao final tem colocado consumidores e planos e seguros de saúde (fornecedores de serviço), em nítido equilíbrio contratual.
Nesse sentido, se posicionou o Tribunal de Justiça de SP, em decisão proferida pelo Desembargador Donegá Morandini, na apelação nº990102362302, que declarou nula a cláusula contratual que excluía o tratamento de transplante de medula óssea a uma pessoa portadora de Leucemia, dando assim clara prevalência ao direito à saúde do consumidor perante o interesse financeiro do plano de saúde. 

Dr. Odilon Martins Neto 

O reajuste dos planos de saúde sob a ótica do judiciário:

Uma questão recorrente quem vem afligindo praticamente todos os usuários de planos e seguros de saúde, diz respeito aos constantes e elevados aumentos em suas mensalidades, que na maioria das vezes, ocorre em decorrência dos reajustes que estão previstos em contrato.
Os consumidores em sua maioria, por não possuírem qualquer conhecimento jurídico, firmam contratos de assistência privada à saúde, sem sequer imaginar que a sua mensalidade pode atingir valores elevados em um curto espaço de tempo. Ocorre que tais abusos cometidos pelos planos e seguros de saúde, por muitas vezes tornam insustentável a manutenção da relação contratual, obrigando os consumidores a deixar seus planos em busca de outros que apresentem preços inicialmente mais acessíveis e vantajosos.
Todavia, o que presenciamos na prática é que, passados poucos anos, o consumidor se verá com o mesmo problema anterior, e a sua mensalidade que inicialmente era baixa, já estará atingindo um valor considerado abusivo. Via de regra o citado aumento ocorre em razão dos reajustes contratuais abusivos, que são impostos pela mudança de faixa etária dos consumidores.
Felizmente os consumidores que vem buscando proteção judicial, de certa forma estão obtendo o êxito pretendido, uma vez que de forma concisa, o judiciário vem colocando fim aos citados abusos, fixando assim índices percentuais de reajustes condizentes com a realidade dos consumidores, com a finalidade clara de  restabelecer o devido equilíbrio contratual entre planos e seguros de saúde e os consumidores.
Autoria do texto:
Dr. Odilon Martins Neto
martins_advogado@hotmail.com 

terça-feira, 8 de fevereiro de 2011

Planos empurram clientes para o SUS

Planos de saúde têm empurrado seus segurados ao SUS para buscarem remédios ou serviços que deveriam ser cobertos por eles. Cinco usuários de diferentes convênios confirmaram a prática à reportagem. O Idec (Instituto de Defesa do Consumidor) também tem queixas sobre o assunto.
O caso mais recente envolve a Porto Seguro Saúde e um empresário paulista, D.L., 52 anos, com artrite reumatoide. Há três anos, o plano cobre o tratamento com a droga Remicade (infliximabe), aplicada na veia, e ele fica uma noite internado. Há um mês, a Porto informou, por e-mail, que não cobriria mais o remédio e orientou o empresário a buscá-lo no SUS --o frasco custa R$ 4.000. A cada dois meses, L. usa cinco frascos.
"O governo oferece gratuitamente essas medicações de alto custo através do posto de saúde devendo apenas ao segurado dar entrada no processo para solicitar a medicação", diz o e-mail da Porto.
Em seguida, informa que, no caso de L., "excepcionalmente", cuidaria da burocracia. Ele só precisaria retirar a medicação no posto. Cliente-vip, que paga R$ 8.000 mensais do plano familiar, o empresário diz que achou "um absurdo" a atitude da Porto.
A ANS (agência nacional de saúde) diz que, pela lei, toda medicação que exige internação para ser administrada deve ser coberta pelo plano.
A aposentada L.M., 74 anos, conta que, em 2010, a SulAmérica negou ao marido um implante de marca-passo. "O plano dizia que não via razão para o marca-passo e sugeriu que procurássemos o SUS." Ela conseguiu o procedimento na Justiça. O mesmo ocorreu com outras três pessoas ouvidas pela reportagem. Elas relataram que receberam orientações de seus planos --SulAmérica, Amil e Bradesco Seguros-- para buscar remédios no SUS. Dois casos foram de quimioterapia oral e o terceiro, de uma injeção usada para câncer de tireoide.
Negativa de cirurgias, exames, consultas, próteses e órteses; demora na liberação de guias; aumentos abusivos; cancelamento unilateral do contrato. É notório que os planos de saúde são extremamente problemáticos e, reiteradamente, causam transtornos nos momentos em que o consumidor mais precisa. Basta sair às ruas e colher a impressão dos cidadãos.
A Constituição Federal é clara ao determinar que “o Estado deve promover, na forma da lei, a defesa do consumidor” (art. 5º, XXXII). A lei consumerista é o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90). Mas a ANS continua relutante a exercer o seu papel de proteção e defesa do consumidor, chegando a afirmar, em correspondência enviada ao Idec, que “O funcionamento do mercado e o respeito às leis setoriais são outros aspectos por nós analisados e que terminam, por vezes, a afastar a própria aplicação da Lei 8078/90 (Código de Proteção e Defesa do Consumidor)”.
Diante de tal cenário, a ANS insiste em mitigar o seu papel regulador e em adotar postura regulatória ineficaz. Ao consumidor resta fazer valer seus direitos.
Considero essa matéria de extrema importância e quero aqui tecer os devidos parabéns a Jornalista e ao Jornal Folha de São Paulo. Sou Presidente da Ong Portal Saúde há 5 anos e um dos maiores problemas que enfrentamos é a batalha pelos pacientes junto aos Planos de Saúde para obterem a realização de suas cirurgias e tratamentos . Cabe salientar que a Justiça na Área da Saúde é completamente diferente do que temos em nossas mentes. Quando se trata de saúde, os procedimentos são imediatos e por diversas vezes, o custo para essas ações pode ser NENHUM. O importante é que o paciente esteja amparado judicialmente por profissionais especialistas nessa área. Hoje temos as Defensorias Públicas, Juizados Especiais Cíveis, ONGs, Núcleos Jurídicos de Universidades de Direito como a Universidade Anhembi Morumbi e Advogados.
Caso queira esclarecer suas dúvidas procure nossa Ong – www.portalsaude.org ou e-mail: contato@portalsaude.org ou pelo telefone: (11) 6085.1311

domingo, 6 de fevereiro de 2011

Sete em cada dez ortopedistas tiveram pedido negado por operadora de saúde

Sete em cada dez ortopedistas do País já tiveram algum tipo de atendimento solicitado para o paciente negado pelo plano de saúde. As cirurgias encabeçam a lista, com 55%.
A pesquisa, feita pelo Ibope para a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (Sbot), evidencia a interferência das operadoras no trabalho médico e corrobora os dados de associações de defesa do consumidor.
Também aparecem na lista de itens recusados pelas operadoras procedimentos ambulatoriais ou exames (37%), material cirúrgico (25%), próteses (12%) e implantes (9%). A pesquisa ouviu 400 profissionais.
"Há uma pressão velada. O médico é instruído a não pedir tantos exames ou pode ser punido com redução do preço da consulta, por exemplo. O paciente nem fica sabendo que poderia ter acesso a um atendimento mais completo. A relação com as operadoras é uma das coisas mais limitantes do exercício da medicina", afirmou Claudio Santili, presidente da Sbot.
Entre os 275 médicos que tiveram recusas no atendimento e informaram quantas vezes isso ocorreu no período de um ano, 35% tiveram até 6 negativas e 24%, entre 7 e 12 vezes.
O professor de educação física Edgard Alberto de Oliveira, de 28 anos, sofreu com sucessivas negativas de seu plano de saúde. Após romper os ligamentos do joelho durante um jogo de futebol, seu médico confirmou o diagnóstico com exames de ressonância magnética e solicitou à operadora autorização para uma cirurgia corretiva - sem ela, Oliveira não poderia voltar ao trabalho. Depois de tentar durante dois meses agendar a operação e não obter a autorização da operadora, Oliveira recorreu à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que advertiu a empresa. Após dois dias, foi operado.
Na pesquisa, as operadoras alegaram principalmente falta de vagas (65%), de cobertura do plano para o atendimento (53%), carência (18%) e alto custo do procedimento (18%).
Reclamação. A maior queixa dos médicos é que a recusa foi feita por um funcionário não médico em 27% dos casos e o auditor médico não se identificou em 41% das negativas. "O que pleiteamos é que a negativa venha acompanhada de justificativa e do CRM do médico que avaliou o caso. As negativas atrasam os procedimentos e desgastam a relação com o paciente, que fica desconfiado", afirma Santili.
Os médicos ouvidos afirmam que, quando intervieram pessoalmente junto às operadoras, conseguiram reverter a situação a favor do paciente em 22% dos casos. A maioria (65%) só conseguiu que o plano arcasse com algumas das solicitações. A negativa foi mantida em 10% dos casos.
O presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), Arlindo de Almeida, reconhece que os auditores tomam "cuidado muito grande" com pedidos que elevam os custos. "Acontece de o médico exigir determinada prótese, por exemplo, porque seria o melhor para a saúde do paciente, mas muitas vezes os interesses não são bem esses. O conselho de medicina quer regular presentes e vantagens oferecidos pelas empresas aos médicos", disse Almeida. / COLABOROU KARINA TOLEDO
 
Considero essa matéria de extrema importância e quero aqui tecer os devidos parabéns a Jornalista e ao Jornal Estadão. Sou Presidente da Ong Portal Saúde há 5 anos e um dos maiores problemas que enfrentamos é a batalha pelos pacientes junto aos Planos de Saúde para obterem a realização de suas cirurgias e tratamentos ortopédicos. É importante que os pacientes saibam dos seus direitos e acima de tudo que a Justiça na Área da Saúde é completamente diferente do que temos em nossas mentes. Quando se trata de saúde, os procedimentos são imediatos e por diversas vezes, o custo para essas ações pode ser NENHUM. O importante é que o paciente esteja amparado judicialmente por profissionais especialistas nessa área. Hoje temos as Defensorias Públicas, Juizados Especiais Cíveis, ONGs, Núcleos Jurídicos de Universidades de Direito e Advogados.
Caso queira esclarecer suas dúvidas procure nossa Ong – www.portalsaude.org ou e-mail: contato@portalsaude.org ou pelo telefone: (11) 6085.1311
Clarissa Thomé / RIO - O Estado de S.Paulo

Médicos relatam luta diária com planos de saúde para evitar sofrimento dos pacientes

Um rapaz de 28 anos está na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital privado na Zona Sul do Rio. Internado com infecção respiratória, evoluiu rapidamente para choque séptico - uma condição extremamente grave - com falência múltipla de órgãos. Para aumentar suas chances de sobrevivência é preciso usar um medicamento de ponta, o único recomendado para o quadro, porém de custo elevadíssimo: quatro dias de tratamento podem chegar a R$ 60 mil. O plano de saúde, no entanto, não autoriza o gasto. É sexta-feira e ele pede dois dias úteis para analisar o pedido. O médico responsável pelo atendimento liga pessoalmente para a operadora e tenta argumentar com o funcionário: - O medicamento só é eficaz se usado nas primeiras 48 horas. Ou seja, eu só posso usá-lo até amanhã. Não posso esperar dois dias úteis para vocês avaliarem o pedido. Será que não dá para apressar a avaliação? Não tem ninguém de plantão? O atendente se mostra inflexível: nada pode ser feito, é preciso aguardar. O médico insiste: - Eu não tenho como esperar, o paciente está em risco de vida - sustenta. - E o hospital não vai me liberar o remédio para o uso se vocês não derem a autorização. A operadora não cede. O médico se frustra: - Agora eu estou amarrado. O plano não autoriza e o hospital não vai bancar para não correr o risco de não ser pago. É isso todo dia. A saída é sugerir a família que procure a Justiça. A cena ocorrida na tarde de anteontem se repete diariamente em praticamente todos os hospitais privados, como revelou uma pesquisa do Datafolha divulgada na semana passada pela Associação Médica Brasileira (AMB). O levantamento, feito com 2.184 profissionais de todo o país, apresentou um número alarmante: 92% dos entrevistados afirmam que os planos de saúde interferem em sua autonomia, ou seja, em suas decisões terapêuticas. O presidente da AMB, José Luis Gomes do Amaral, disse que o resultado não o surpreendeu, dadas as queixas recorrentes da categoria. - A relação dos médicos e operadoras de planos vem se desgastando, sobretudo em função do esforço muito grande (das operadoras) para reduzir custos, restringindo a independência dos médicos para prescrever e tratar - afirma. - Não posso ter alguém interferindo no meu julgamento, no medicamento que tenho que prescrever, no exame que tenho que pedir. A decisão é do médico e do paciente, não de uma terceira pessoa, sobretudo uma que está interessada em ampliar seus lucros. O médico Luiz Roberto Londres, diretor da Clínica São Vicente e autor do livro "Sintomas de uma época - quando o ser humano se torna um objeto", concorda com o colega. - Foi criada uma situação puramente comercial, que interfere no ato médico com graves prejuízos para o paciente - afirma. - O executivo do plano de saúde sentado na cadeira de balanço não está nem aí para que vai acontecer com o paciente, o que está comandando é o comércio. Na prática, como contam os médicos, cada vez que um exame ou tratamento é prescrito, uma cirurgia marcada ou uma internação é solicitada, o hospital consulta o plano para ter garantia de pagamento. - Os hospitais enxergam o plano de saúde como seu cliente principal, porque ele é a fonte pagadora, e fazem tudo o que ele determina - afirma o presidente da Comissão de Ética da Associação de Medicina Intensiva do Brasil, Fábio Miranda. - Hoje, por exemplo, para se pedir uma segunda tomografia do paciente, só com justificativa por escrito e autorização prévia do auditor do plano. Com isso, eles conseguem evitar um certo percentual de tomografias, que é um exame caro. Muitas vezes, o plano simplesmente não autoriza a conduta. Em outras, pede um prazo para avaliar. Em muitos casos, limita os dias de internação ou o número de exames. - Já tive problemas com todos os planos de saúde - sustenta o cardiologista José Balli. - Todos tentam interferir para tornar a coisa mais barata. As operadoras argumentam que há muito desperdício, e que elas precisam ser cautelosas com os gastos, já que estão gerindo o dinheiro de todos. Os médicos não veem dessa forma. - Essa autorização, infelizmente, não é ilegal, mas é de uma grande imoralidade - diz José Luiz Gomes do Amaral. - Existem formas de racionalizar custos sem ofender os interesses dos doentes. Médicos conveniados a planos de saúde dizem que são ameaçados de descredenciamento se não seguirem as recomendações da operadora. Outros contam que há pagamento de gratificações para os que solicitam menos exames a seus pacientes. As operadoras negam as denúncias. - Os médicos dos planos estão permanentemente sujeitos a serem descredenciados sem justificativa se não colaborarem com as políticas da operadora - conta o cirurgião vascular Márcio Meirelles, coordenador da Participação Médica, um movimento criado para "mobilizar médicos em prol de uma saúde digna". - Se eles só têm clientes daquele plano, correm o risco de ficar com o consultório vazio da noite para o dia. Em situação similar estão os médicos que trabalham em hospitais particulares. Mesmo não sendo conveniados, eles acabam sujeitos às regras dos planos de saúde, como ocorreu com o especialista do hospital da Zona Sul do Rio na sexta-feira. - Os que precisam se submeter ao plano e à administração do hospital, ficam entre a cruz e a caldeirinha - sustenta Fábio Miranda. - Se não fizerem o que o hospital está mandando, acabam sendo demitidos. O resultado é a interferência direta na relação entre médico e paciente. - Gera desconfiança em relação ao que o médico está pedindo - diz Londres. - E há médicos mesmo que enveredam por caminhos ruins, como aceitar imposições e mesmo indicações de laboratórios. Isso é crime e deve ser denunciado. Muitos médicos veem a Justiça como a saída mais imediata. - Muitas vezes o paciente não sabe das interferências do plano por covardia do médico - acusa Fábio Miranda. - Ele tem obrigação de falar que o plano está prejudicando o tratamento. E, embora eu seja contra a judicialização da medicina, acho que ele deve orientar o paciente no sentido de procurar o plantão do Tribunal de Justiça.
Pegando uma carona nessa brilhante matéria do Jornal O Globo, a Presidente da ONG Portal Saúde afirma que convive com essa celeuma há no mínimo 10 anos. O maior problema é que os médicos não sabem que eles têm total liberdade de prescrever o que há de melhor para seus pacientes, e os paciente podem e devem fazer uso da Justiça para fazer os Planos de Saúde obdecer direitinho tudo que for necessário. O brasileiro quando fala em Justiça logo fica arrepiado e acredita que ingressar com um Processo para obter seus direitos vai demorar. Ai está o engano. Por vezes uma questão na área da saúde que envolve Planos de Saúde pode ser resolvida em horas. Não podemos esquecer que estamos falando de VIDAS, o bem maior de todos nós. Façam valer seus direitos, não deixem que casos absurdos como esse relato na matéria do Jornal O Globo continue ocorrendo. Mais não esqueça de procurar um Advogado especializado na área da Saúde. Consulte seus histórico de atuação nessa área e os êxitos que obteve.
Roberta Jansen - Jornal O Globo

sexta-feira, 4 de fevereiro de 2011

Medicamentos na justiça

O número de ações judiciais contra estados e municipios para fornecimento gratuito de medicamentos não pára de cresce, assim como a briga constante por uma qualidade digna do serviço dos Planos de Saúde. O fenômeno, que teve início nos anos 90 na guerra contra a AIDS, reflete, em parte, a conscientização de uma parcela da população no que se refere aos seus direitos.

Ressaltamos para o fato de que uma das situações mais freqüentes, ainda, nos serviços públicos e privados de saúde, no Brasil, é o paciente sair da consulta médica e constatar que os medicamentos que lhe foram receitados não estão disponíveis gratuitamente e, se tentar comprá-los, que não tem condições financeiras para tal.

Infelizmente grande parte da população brasileira desconhece que quanto aos medicamentos excepcionais ou de alto custo, assim como o fornecimentos de proteses cirurgicas, exames clínicos de alta complexibilidade, preventivos ou reativos, cabe aos estados e planos de saúde adquiri-los e fazer a distribuição. Além disso, os estados também participam diretamente, com uma contrapartida de valor variável, conforme os produtos adquiridos. Estão incluídos nesse co-financiamento a compra de medicamentos que possuem um custo muito alto e são usados para o tratamento de doenças complexas congênitas (de nascença) ou adquiridas, que inclui, por exemplo, medicamentos para pessoas que fizeram transplante, que sofrem de insuficiência renal crônica, hepatite crônica e esclerose múltipla.

A Ong Portal Saúde – www.portalsaude.org, nasceu há 10 anos, criamos nosso diferencial, a partir da fusão de trabalho voluntário, de profundo envolvimento com o terceiro setor (ONG’s), engajadas socialmente a atender a população carente e a redução da desigualdade social, voltando-se para os problemas relacionados à saúde. Desbravando de forma pioneira diversas soluções jurídicas para preservação da dignidade humana, seja em âmbito público ou privado.

GARANTIA NA LEI
A garantia de assistência farmacêutica à população está na lei. A Constituição Federal, nos artigos 6º e 196º, prevê o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde, como direito social e dever do Estado. Mais especificamente, a Lei 8.080/90, que instituiu o SUS, estabelece, em seu artigo 6º, que “é atribuição do Sistema Único de Saúde a execução de ações de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica”. Assim, se o poder público não fornece o medicamento de que os pacientes precisam, mas pelo qual não podem pagar, recorrer à Justiça é o caminho óbvio — seja por intermédio de defensores públicos, escritórios-modelo de universidades, advogados particulares ou, em alguns casos, do Ministério Público.
O fato é que a maioria das decisões judiciais no Brasil tem obrigado a instância governamental acionada a fornecer o que for pedido, inclusive remédios sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). É verdade que as ações judiciais são uma porta de entrada para inovações que podem ser muito bem-vindas.
Em 1991, havia apenas um mandado de segurança contra o Estado do Rio para fornecimento de medicamento. Hoje o estado já responde a 7.758 ações desse tipo que, se somadas às impetradas contra o município, chegam a 13 mil, segundo reportagem de O Globo de 19/12/2005. Em São Paulo, no ano passado, o secretário estadual de Saúde, publicou em diversos jornais o artigo Remédios na dose certa (Radis nº 39, Súmula) declarando que os gastos do seu estado com demandas judiciais por medicamentos no primeiro semestre de 2009 — no valor de R$ 86 milhões — já correspondiam a quase o dobro dos recursos despendidos para o mesmo fim em todo o ano de 2007. Guardadas as devidas proporções, a situação não é muito diferente nos outros estados.
No entanto, quase sempre, basta apresentar laudo assinado por um médico para que se possa entrar com uma ação judicial para obtenção de medicamentos. Juliana Naliato explica que se o produto não é registrado no Ministério da Saúde a Defensoria do Rio de Janeiro pede também uma declaração do médico baseada em pesquisas internacionais, atestando a eficiência e a segurança da droga que está prescrevendo. “Nós não somos médicos, então nos baseamos no laudo do especialista”, argumenta Juliana. “Quem vai determinar se o remédio deve ou não ser fornecido é o juiz”:

A escolha é do médico

Tribunal define que seguradora não deve interferir na decisão
O jornal O Estado de S. Paulo publicou uma reportagem especial sobre o assunto. Confira na íntegra o texto:
Uma decisão inédita do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu que os clientes de planos de saúde têm direito de se submeterem a tratamentos indicados pelos médicos e não apenas os cobertos pelos planos de saúde. O entendimento, que cria jurisprudência, foi firmado durante o julgamento de um recurso movido por parentes de Anselmo Vessoni, que morreu em decorrência de um câncer no pulmão.
A decisão unânime foi tomada no último dia 15 pelos ministros da 3ª Turma do STJ. Eles concluíram que o plano de saúde Itaú Seguros S/A, contratado por Vessoni, previa a cobertura do tratamento indicado pelo médico que assistia o doente e não aquele restritivo imposto pela empresa.
Segundo os ministros, o médico e não o plano de saúde é o responsável por indicar a terapia pela qual o paciente deve passar. Em tese, a seguradora poderá recorrer ao Supremo Tribunal Federal (STF) argumentando suposta violação a artigos da Constituição.
A ação foi movida inicialmente pelo próprio Vessoni. Ele pedia que a seguradora fosse obrigada a pagar as sessões de quimioterapia às quais se submeteu para tratar o câncer de pulmão. A seguradora alegava que a apólice do plano não previa a cobertura de tratamentos ambulatoriais e de quimioterapia. O contrato foi assinado em 1982, muito antes da nova legislação começar a vigorar, em janeiro de 1999.
Na Justiça de 1ª instância, o pedido de Vessoni foi aceito e foi determinado à seguradora que pagasse todo o tratamento do paciente. Àquela altura ele já tinha morrido. A empresa recorreu ao Tribunal de Justiça de São Paulo e conseguiu reverter à decisão. O recurso julgado pelo STJ foi movido pelos parentes de Vessoni.
"Se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente, o que é incongruente com o sistema de assistência à saúde", afirmou durante o julgamento o relator do recurso no STJ, ministro Carlos Alberto Menezes Direito.
Regulamentação
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) recomendou que todos os consumidores migrem para planos de saúde criados depois de 1998, quando a agência reguladora foi criada, para evitar problemas como o do paulista Anselmo Vessoni, cliente da Itaú Seguros.
Portador de câncer de pulmão, ele era cliente de um plano anterior à regulamentação, que se recusou a cobrir sessões de quimioterapia. Os planos antigos, ao contrário dos novos, que são regidos pelas normas da ANS, não são obrigados a pagar o tratamento de todas as doenças nem a autorizar a execução do rol de procedimentos médicos mais freqüentes.
"A gente observa que os planos novos são capazes de cumprir todas as demandas. Esses problemas sempre acontecem com os planos antigos, e precisam ser solucionados na Justiça, que costuma ser favorável ao consumidor", analisou o gerente-geral de Estrutura e Operações de Produtos da ANS, Everardo Braga.
Em relação aos planos novos, a operadora pode criar mecanismos de regulação para autorizar casos de alta complexidade, como a exigência de laudos médicos. Mesmo no caso de uma negativa, é necessário que o médico do paciente e o da operadora entrem num acordo. "Ouvir uma segunda opinião é altamente recomendável, sobretudo em procedimentos de alta complexidade", ponderou Braga. "Mas quem determina o tratamento é o médico. Não pode haver limite de custos para a cobertura", disse ele. Segundo Braga, as negativas administrativas só podem ser feitas quando o consumidor está no período de carência ou em situação de inadimplência.
Apesar de as normas da ANS abrangerem a cobertura de quase todas as doenças e procedimentos mais freqüentes, ainda há situações em que a lei não obriga a operadora a custear o tratamento, como no caso de transplantes que não sejam de rins ou córneas . "Mesmo assim já há operadoras com contratos que englobam esses casos", afirmou.
Braga, no entanto, não concorda que clientes de planos hospitalares tenham direito a tratamento ambulatorial, nem vice-versa. "A ANS determina um rol de procedimentos para cada tipo de cobertura, hospitalar ou ambulatorial. Não pode também o cliente comprar um deles e ter acesso a absolutamente tudo, encarecendo os gastos da operadora", disse Braga.
Como Presidente da Ong Portal Saúde, resslto que é evidente que o médico deve ser o supremo maior na determinação do tratamento a ser dado ao paciente. Por vezes, os médicos ficam buscando tratamentos alternativos porque sabem que o paciente não terá como acarar com as despesas em exames, fármacos e outros.
É importante que tanto os médicos quanto os pacientes tenha acesso aos Direitos dos Pacientes e compreendam que a Justiça na área da saúde é completamente diferente de tudo que ouvimos falar diariamente nos jornais. A justiça na área da saúde é rápida, não podemos esquecer que estamos falando de VIDA e aqui vale a premissa máxima de que sempre é melhor ser preventivo do que reativo. É interessante informar que para esses processos podem ser realizado sem nenhum custo para o paciente que pode recorrer a Defensoria Pública, Juizado Especial Cível, ONGs, Núcleos Jurídicos de Universidades.
Caso queiram maiores informações basta procurar a Ong Portal Saúde – www.portalsaude.org ou pelo e-mail: contato@portalsaude.org .

Justiça determina que plano de saúde cubra cirurgia a paciente

O desembargador Alcides Gusmão da Silva, integrante da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Alagoas (TJ/AL), determinou que a Unimed Maceió – Cooperativa de Trabalho Médico conceda cirurgia, bem como custos, próteses e materiais inerentes ao ato cirúrgico a Mariana Oliveira de Melo Cavalcante, portadora de deformidade buco-maxilar. A decisão foi publicada no Diário Eletrônico de Justiça desta terça-feira (01).

Segundo o desembargador Alcides Gusmão, relator do processo, o contrato firmado entre as partes previa a cobertura do tratamento médico. “Além disso, a Súmula 11 e a resolução Normativa nº167, ambas editadas pela Agência Nacional de Saúde, órgão que regula as atividades das operadoras de plano de saúde no Brasil, prevêem de forma expressa que o procedimento cirúrgico do qual necessita a agravante [Mariana Oliveira] possui cobertura na espécie de plano a qual esta aderiu”, fundamentou.

O desembargador-relator apontou ainda o caráter urgente da realização da cirurgia, visto que foi comprovada a necessidade do procedimento por meio dos relatórios médicos anexados aos autos. “[...] a patologia que acomete a agravante lhe causa fortes cefaléias, dificuldade para respirar ao dormir e ao mastigar, bem como problemas fonoaudiológicos, […] de modo que a realização da cirurgia é fundamental para lhe proporcionar uma melhor qualidade de vida e evitar o agravamento do quadro”, acrescentou.

Mariana Oliveira havia alegado que aderiu, em dezembro de 2008, o plano de saúde Unimed com direito à acomodação em apartamento e abrangência nacional, e que, em 2009, foi diagnosticada como portadora de discrepância esquelética maxilo-mandibular bilateral e tridimensional, bem como deformidade dento-facial, sendo recomendada a realização de cirurgia. A autorização do procedimento fora negada pela Unimed, sob a alegação de que o plano ao qual a cliente havia aderido possuía cobertura apenas para cirurgias decorrentes de fratura ou trauma.

Em primeira instância, o juiz havia negado o provimento, sob o argumento de que não havia sido configurado perigo de dano irreparável ou de difícil reparação.
Como Presidente da Ong Portal Saúde, notícias como essa é razão mais do que suficiente para grande comemoração. Para Leocadio, quanto mais à população tiver acesso à informação no que tange a Justiça na Área da Saúde, como funciona, agilidade das decisões e por diversas vezes com custo gratuito, pois essas ações podem ser promovidas pelas Defensorias Públicas, Juizados Especiais Cíveis, ONGs na Área da Saúde, Núcleos Jurídicos de Universidades de Direito ou mesmo Advogados especialistas com a devida sensibilidade na hora de cobrar os honorários.  Além disso, como é importante saber fazer valer seus direitos junto aos Planos de Saúde, que vivem em constante negativa para com seus associados.