São Paulo - Uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deve ter impacto direto nas operadoras de planos de saúde. A 4ª Turma determinou que a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico pague as próteses de um paciente, mesmo que o contrato tenha previsão expressa de que o plano não cobre o fornecimento do material. O entendimento, que deve ser seguido em casos semelhantes, foi de que a seguradora não pode alegar cláusula limitativa se um procedimento está ligado a uma prestação contratada.
Os ministros, no entanto, consideraram válida e legítima a cláusula que limita o fornecimento das próteses de platina, pois a amplitude do serviço depende da contraprestação financeira que o beneficiário paga. Mas, as limitações presentes na contratação menos ampla não podem impedir o cumprimento de procedimentos contratados - no caso, a cirurgia, feita após decisão liminar.
Para o advogado Diogo Machado de Melo, conselheiro da Diretoria de Comunicação do Instituto dos Advogados de São Paulo (Iasp), o STJ confirmou a tendência de tratar os seguros como contratos "existenciais", em que a dignidade da pessoa humana fala mais alto do que o pactuado entre as partes.
Mas ele adverte que se o conceito de tratamento proporcionalmente interligado à prestação contratada for ampliado em demasia há o sério risco de ocorrer um forte desequilíbrio econômico financeiro do contrato. "Isso vai forçar um repasse dos custos aos demais segurados, dado o aumento dos riscos reconhecido pela jurisprudência", afirma.
Felipe Hannickel Souza, especialista em Direito Securitário e Regulatório em Saúde do Salusse Marangoni Advogados, afirma que é questionável a postura de alguns juízes em desconsiderar cláusulas contratuais válidas de exclusão de cobertura sob o argumento de que poderão acarretar prejuízos aos beneficiários.
"A composição dos preços dos planos de saúde leva em consideração as diretrizes impostas pela agência reguladora. A eventual interferência do Judiciário nesta relação poderá impactar direta e negativamente no equilíbrio financeiro dos contratos", afirma. Ele lembra que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autoriza a exclusão de medicamentos e produtos importados não nacionalizados. "A análise ser efetuada caso a caso", diz.
No caso analisado pelo STJ, comandado pelo ministro Ari Pargendler, decisão de primeira instância tinha mandado a Unimed pagar a prótese. Em segunda instância, porém, a empresa reverteu a sentença, e repassou o ônus para o segurado. O contrato foi assinado antes da vigência da Lei 9.656/1998 (Lei dos planos de saúde).
O relator do caso no STJ, ministro Luis Felipe Salomão, entendeu que o fornecimento da prótese era essencial para o sucesso do procedimento coberto pelo plano de saúde. "A jurisprudência do STJ é uníssona em repudiar a recusa de fornecimento de instrumental cirúrgico ou fisioterápico, quando este se encontrar proporcionalmente interligado à prestação contratada", afirmou o relator.
Para o ministro, eventuais limitações contidas no contrato não podem implicar a inoperância de outras coberturas. "As limitações contratuais decorrentes de uma contratação menos ampla, o que é, em princípio, legítimo, não podem obstar o adimplemento, por parte do plano de saúde, de outras prestações contratadas".
O relator ressaltou que essa recusa fere o Código de Defesa do Consumidor e a exigência do comportamento pautado pela boa-fé objetiva. Eduardo Arruda Alvim, do Arruda Alvim & Thereza Alvim Advocacia, afirma que é válida a limitação à prestação de certos serviços se o segurado vier a contratar um plano com menor cobertura. "Contudo, no caso julgado pelo STJ, existe uma peculiaridade que não deve ser desconsiderada.
O fornecimento da prótese constituía o meio para se chegar ao fim, que era justamente o procedimento cirúrgico", diz.
Daniel Willian Granado, do mesmo escritório, afirma existir uma tendência nas decisões dos tribunais em permitir sempre o fornecimento de todos os meios para se chegar à intervenção coberta pelos planos de saúde, ainda que esses meios não estejam previstos no contrato. A recusa ao fornecimento desses meios, violaria o artigo 51, inciso IV, do Código do Consumidor.
O advogado José Luiz Toro, do Toro & Advogados Associados, lembra que as cláusulas limitativas dos contratos firmados antes da Lei 9.656/98 são válidas se redigidas de forma clara. "A própria lei permite que os consumidores com contratos anteriores procedem a adaptação de seus contratos às coberturas previstas".
Para Adriana da Cunha Leocádio, a qualidade de vida é uma noção eminentemente humana, que tem sido aproximada ao grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e à própria estética existencial. Pressupõe a capacidade de efetuar uma síntese cultural de todos os elementos que determinada sociedade considera seu padrão de conforto e bem-estar.
Os ministros, no entanto, consideraram válida e legítima a cláusula que limita o fornecimento das próteses de platina, pois a amplitude do serviço depende da contraprestação financeira que o beneficiário paga. Mas, as limitações presentes na contratação menos ampla não podem impedir o cumprimento de procedimentos contratados - no caso, a cirurgia, feita após decisão liminar.
Para o advogado Diogo Machado de Melo, conselheiro da Diretoria de Comunicação do Instituto dos Advogados de São Paulo (Iasp), o STJ confirmou a tendência de tratar os seguros como contratos "existenciais", em que a dignidade da pessoa humana fala mais alto do que o pactuado entre as partes.
Mas ele adverte que se o conceito de tratamento proporcionalmente interligado à prestação contratada for ampliado em demasia há o sério risco de ocorrer um forte desequilíbrio econômico financeiro do contrato. "Isso vai forçar um repasse dos custos aos demais segurados, dado o aumento dos riscos reconhecido pela jurisprudência", afirma.
Felipe Hannickel Souza, especialista em Direito Securitário e Regulatório em Saúde do Salusse Marangoni Advogados, afirma que é questionável a postura de alguns juízes em desconsiderar cláusulas contratuais válidas de exclusão de cobertura sob o argumento de que poderão acarretar prejuízos aos beneficiários.
"A composição dos preços dos planos de saúde leva em consideração as diretrizes impostas pela agência reguladora. A eventual interferência do Judiciário nesta relação poderá impactar direta e negativamente no equilíbrio financeiro dos contratos", afirma. Ele lembra que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autoriza a exclusão de medicamentos e produtos importados não nacionalizados. "A análise ser efetuada caso a caso", diz.
No caso analisado pelo STJ, comandado pelo ministro Ari Pargendler, decisão de primeira instância tinha mandado a Unimed pagar a prótese. Em segunda instância, porém, a empresa reverteu a sentença, e repassou o ônus para o segurado. O contrato foi assinado antes da vigência da Lei 9.656/1998 (Lei dos planos de saúde).
Para o ministro, eventuais limitações contidas no contrato não podem implicar a inoperância de outras coberturas. "As limitações contratuais decorrentes de uma contratação menos ampla, o que é, em princípio, legítimo, não podem obstar o adimplemento, por parte do plano de saúde, de outras prestações contratadas".
O relator ressaltou que essa recusa fere o Código de Defesa do Consumidor e a exigência do comportamento pautado pela boa-fé objetiva. Eduardo Arruda Alvim, do Arruda Alvim & Thereza Alvim Advocacia, afirma que é válida a limitação à prestação de certos serviços se o segurado vier a contratar um plano com menor cobertura. "Contudo, no caso julgado pelo STJ, existe uma peculiaridade que não deve ser desconsiderada.
O fornecimento da prótese constituía o meio para se chegar ao fim, que era justamente o procedimento cirúrgico", diz.
Daniel Willian Granado, do mesmo escritório, afirma existir uma tendência nas decisões dos tribunais em permitir sempre o fornecimento de todos os meios para se chegar à intervenção coberta pelos planos de saúde, ainda que esses meios não estejam previstos no contrato. A recusa ao fornecimento desses meios, violaria o artigo 51, inciso IV, do Código do Consumidor.
O advogado José Luiz Toro, do Toro & Advogados Associados, lembra que as cláusulas limitativas dos contratos firmados antes da Lei 9.656/98 são válidas se redigidas de forma clara. "A própria lei permite que os consumidores com contratos anteriores procedem a adaptação de seus contratos às coberturas previstas".
Para Adriana da Cunha Leocádio, a qualidade de vida é uma noção eminentemente humana, que tem sido aproximada ao grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e à própria estética existencial. Pressupõe a capacidade de efetuar uma síntese cultural de todos os elementos que determinada sociedade considera seu padrão de conforto e bem-estar.
“É preciso desmistificar o sentido da atitude de ingressar com uma ação na área da saúde, o medo que as pessoas têm de ficar por anos lutando na justiça”. Na Área da Saúde os processos são rápidos e de total eficácia se forem bem conduzidos por um Advogado especialista na área. Não podemos esquecer que o principio básico é a VIDA.
O exercício dos direitos não cura, mas pode aliviar!
Fonte: Jornal DCI
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