Tribunal define que seguradora não deve interferir na decisão
O jornal O Estado de S. Paulo publicou uma reportagem especial sobre o assunto. Confira na íntegra o texto:
Uma decisão inédita do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu que os clientes de planos de saúde têm direito de se submeterem a tratamentos indicados pelos médicos e não apenas os cobertos pelos planos de saúde. O entendimento, que cria jurisprudência, foi firmado durante o julgamento de um recurso movido por parentes de Anselmo Vessoni, que morreu em decorrência de um câncer no pulmão.
A decisão unânime foi tomada no último dia 15 pelos ministros da 3ª Turma do STJ. Eles concluíram que o plano de saúde Itaú Seguros S/A, contratado por Vessoni, previa a cobertura do tratamento indicado pelo médico que assistia o doente e não aquele restritivo imposto pela empresa.
Segundo os ministros, o médico e não o plano de saúde é o responsável por indicar a terapia pela qual o paciente deve passar. Em tese, a seguradora poderá recorrer ao Supremo Tribunal Federal (STF) argumentando suposta violação a artigos da Constituição.
A ação foi movida inicialmente pelo próprio Vessoni. Ele pedia que a seguradora fosse obrigada a pagar as sessões de quimioterapia às quais se submeteu para tratar o câncer de pulmão. A seguradora alegava que a apólice do plano não previa a cobertura de tratamentos ambulatoriais e de quimioterapia. O contrato foi assinado em 1982, muito antes da nova legislação começar a vigorar, em janeiro de 1999.
Na Justiça de 1ª instância, o pedido de Vessoni foi aceito e foi determinado à seguradora que pagasse todo o tratamento do paciente. Àquela altura ele já tinha morrido. A empresa recorreu ao Tribunal de Justiça de São Paulo e conseguiu reverter à decisão. O recurso julgado pelo STJ foi movido pelos parentes de Vessoni.
"Se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente, o que é incongruente com o sistema de assistência à saúde", afirmou durante o julgamento o relator do recurso no STJ, ministro Carlos Alberto Menezes Direito.
Regulamentação
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) recomendou que todos os consumidores migrem para planos de saúde criados depois de 1998, quando a agência reguladora foi criada, para evitar problemas como o do paulista Anselmo Vessoni, cliente da Itaú Seguros.
Portador de câncer de pulmão, ele era cliente de um plano anterior à regulamentação, que se recusou a cobrir sessões de quimioterapia. Os planos antigos, ao contrário dos novos, que são regidos pelas normas da ANS, não são obrigados a pagar o tratamento de todas as doenças nem a autorizar a execução do rol de procedimentos médicos mais freqüentes.
"A gente observa que os planos novos são capazes de cumprir todas as demandas. Esses problemas sempre acontecem com os planos antigos, e precisam ser solucionados na Justiça, que costuma ser favorável ao consumidor", analisou o gerente-geral de Estrutura e Operações de Produtos da ANS, Everardo Braga.
Em relação aos planos novos, a operadora pode criar mecanismos de regulação para autorizar casos de alta complexidade, como a exigência de laudos médicos. Mesmo no caso de uma negativa, é necessário que o médico do paciente e o da operadora entrem num acordo. "Ouvir uma segunda opinião é altamente recomendável, sobretudo em procedimentos de alta complexidade", ponderou Braga. "Mas quem determina o tratamento é o médico. Não pode haver limite de custos para a cobertura", disse ele. Segundo Braga, as negativas administrativas só podem ser feitas quando o consumidor está no período de carência ou em situação de inadimplência.
Apesar de as normas da ANS abrangerem a cobertura de quase todas as doenças e procedimentos mais freqüentes, ainda há situações em que a lei não obriga a operadora a custear o tratamento, como no caso de transplantes que não sejam de rins ou córneas . "Mesmo assim já há operadoras com contratos que englobam esses casos", afirmou.
Braga, no entanto, não concorda que clientes de planos hospitalares tenham direito a tratamento ambulatorial, nem vice-versa. "A ANS determina um rol de procedimentos para cada tipo de cobertura, hospitalar ou ambulatorial. Não pode também o cliente comprar um deles e ter acesso a absolutamente tudo, encarecendo os gastos da operadora", disse Braga.
Como Presidente da Ong Portal Saúde, resslto que é evidente que o médico deve ser o supremo maior na determinação do tratamento a ser dado ao paciente. Por vezes, os médicos ficam buscando tratamentos alternativos porque sabem que o paciente não terá como acarar com as despesas em exames, fármacos e outros.
É importante que tanto os médicos quanto os pacientes tenha acesso aos Direitos dos Pacientes e compreendam que a Justiça na área da saúde é completamente diferente de tudo que ouvimos falar diariamente nos jornais. A justiça na área da saúde é rápida, não podemos esquecer que estamos falando de VIDA e aqui vale a premissa máxima de que sempre é melhor ser preventivo do que reativo. É interessante informar que para esses processos podem ser realizado sem nenhum custo para o paciente que pode recorrer a Defensoria Pública, Juizado Especial Cível, ONGs, Núcleos Jurídicos de Universidades.
Caso queiram maiores informações basta procurar a Ong Portal Saúde – www.portalsaude.org ou pelo e-mail: contato@portalsaude.org .
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